(указать сущность исковых требований, например, «о взыскании долга»)
«_____»_________ 20____ г. между мной, __________________, и _____________________
 (ф.и.о. истца) (ф.и.о. ответчика) 
_______________________________________________________________________________ (указать сущность правоотношений между истцом и ответчиком, дату и обстоятельства 
возникновения таких правоотношений (например, был заключен договор об…))
 (указать, в чем конкретно заключается нарушение прав и 
законных интересов истца или угроза их нарушения)
При этом ответчик________________________________________________________________
(указать, какие действия или бездействие со стороны ответчика могут привести к вышеуказанным
негативным последствиям для истца, описать обстоятельства, на которых истец основывает свои
В качестве доказательств можно привести____________________________________________
подтверждающие описываемые истцом события и обстоятельства)
Изложенное выше могут подтвердить свидетели:
(ф.и.о. свидетеля, его адрес, телефон)
(ф.и.о. свидетеля, его адрес, телефон)
Цена иска составляет_____________________________________________________________.
 (указать цену иска, если данный иск подлежит оценке)
Расчет цены иска производился на основании ________________________________________
 (привести расчет цены иска)
Досудебный порядок урегулирования спора, предусмотренный__________________________
 (указать норму закона 
или пункт соглашения)
был соблюден, что подтверждается _________________________________________________.
(указать сведения, на основании которых можно 
сделать вывод о проведении процедур досудебного урегулирования)
В соответствии с ________________________________________________________________.
 (указать правовые нормы, на которых основаны требования истца)
На основании изложенного, руководствуясь статьями _________________________________,
 (указать конкретные нормы)
Прошу:
(указать требования истца к ответчику)
Приложения:
- копия искового заявления – в ___ экз. на ___ л.;
 
- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины – в ___ экз. на ___ л.;
 
- документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования – в ___ экз. на ___ л.;
 
- копии документов, подтверждающих обстоятельства, на которых истец основывает свои требования – в ___ экз. на ___ л.;
 
- документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора – в ___ экз. на ___ л.;
 
- расчет взыскиваемой или оспариваемой денежной суммы, подписанный истцом – в ___ экз. на ___ л.;
 
- копии расчета взыскиваемой или оспариваемой денежной суммы, подписанного истцом – в ___ экз. на ___ л.;
 
 (далее…)