Закон о омс 2021 | ЮрПрофБюро

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Закон о омс 2021». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Содержание:

Речь идет о ФЗ № 430 от 8 декабря 2020 года, который носит название «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Это нормативно-правовой акт вступил в законную силу с 1 января 2021 года. Исключением является только второй подпункт 4 пункта статьи №1, который начал действовать непосредственно в день публикации законодательного акта.

Госдума приняла закон о реформе системы ОМС

Основными изменениями, которые были внесены в действующую систему ОМС стали:

переход полномочий от страховых компаний к Федеральному Фонду Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) во всем, что касается медицинской помощи, которая оказывается пациентам в стенах медицинских учреждений федерального уровня. С этого момента именно ФФОМС становится ответственной организацией, которая занимается расчетами за оказанные медучреждениями услуги и контролирует их качество. Также к фонду ОМС переходит обязанность по предъявлению претензий, которые возникают у граждан при причинении вреда здоровью пациентов. Обязанность по разработке нормативных показателей, в соответствии с которыми будет оказываться медицинская помощь, а также плата за их реализацию переходит к Правительству РФ
норматив средств, который причитается страховым компаниям за ведение дела существенно снижается. Если ранее сумма, выплачиваемая страховщикам, составляла от 1 до 2%, то теперь показатель снизился до 0,8 – 1,1% от суммы, которая поступила в лечебное учреждение, в котором наблюдался пациент

Также стоит отметить, что страховые компании с 1 января 2021 года лишены права проводить проверки медицинских учреждений. Все контролирующие функции были перераспределены в пользу ФФОМС. Изменилась и схема финансирования медучреждений.

Также в принятом Федеральном Законе уделено внимание созданию принципиально новой государственной информационной системе обязательного медицинского страхования. Она позволит завершить переход к внедрению цифровых полисов ОЛМС и организовать эффективный электронный учет всех застрахованных граждан и медицинской помощи, которая когда-либо была им оказана.

Закон о реформе ОМС, вступивший в силу с 1 января 2021 года позволил оптимизировать систему здравоохранения. В частности, это касается улучшению финансирования медицинских учреждений федерального уровня, к которым относятся клиники при университетах и др.

Ранее эти учреждения финансировались властями региона по остаточному принципу, что негативно влияло на уровень заработной платы сотрудников и обеспеченность клиник необходимым оборудованием и медикаментами.

Благодаря принятию этого законодательного акта ситуация может измениться, так как в действие вступает механизм целевого финансирования. В конченом итоге это отразится и на гражданах РФ – те пациенты, которые нуждались в получении высокотехнологичной помощи, смогут получить ее быстрее и качественнее.

Контуры системы ОМС существенно изменятся с 2021 года

Ключевым игроком на рынке оказания медицинских услуг является ФФОМС (Федеральный фонд ОМС). Именно в его руки стекается львиная доля средств, перечисленных нанимателями и работниками в качестве страховых взносов. Полученные средства распределяются между медицинскими учреждениями, тратятся на лечение пациентов, расходуются на модернизацию системы.

Масштабная реорганизация системы ОМС проведена в 2010 году. Вместе с федеральными созданы территориальные органы ФОМС, которые отвечали в том числе и за локальную модернизацию здравоохранения. Принято много правильных на первый взгляд решений: универсальность полиса ОМС, право на выбор организации для лечения. Однако в 2021 г. было объявлено о реформах, которые существенно изменят ситуацию.

Топ-менеджеры ФФОМС ещё в сентябре 2020 года высказывались о том, что страховые компании необходимо исключить из системы взаимодействия с медучреждениями федерального уровня. Стремительная подготовка проекта закона и столь же быстрое его принятие заставляет задуматься о том, что идеи в головах чиновников циркулировали уже давно.

В конце ноября 2020 года Госдума приняла проект закона о внесении изменений в ФЗ «Об ОМС в РФ». Несмотря на относительно небольшой объём документа, на первый взгляд трудно понять, в чём заключается реформа? Меняется лишь несколько положений, но дьявол, как всегда, кроется в мелочах. Именно они в ближайшем будущем могут серьёзно перекроить рынок страховой медицины.

Основные тезисы проекта:

Передовые центры для оказания медпомощи будут подчинены федеральным органам власти;
На деятельность таких центров по оказанию высокотехнологичной и специализированной помощи определяются нормативы финансирования, из расчёта на одно застрахованное лицо;
Страховщики, проверяющие качество и объём оказанной помощи, больше не смогут выполнять эту деятельность, их полномочия принимает на себя ФФОМС;
Радикально уменьшен бюджет страховых медорганизаций (сумма, выделяемая на ведение каждого кейса по ОМС).

Итак, предполагается экономия, бережливость и одновременно с этим – централизация финансовых процессов в руках федеральной исполнительной власти. Эксперты бьют тревогу: проблемы, которые решает новый законопроект, не были ключевыми для отрасли.

Снижение норматива на ведение страхового дела порождает два вопроса: присутствие частных организаций (им работать в таких условиях невыгодно) и изыскание средств для «долечивания» пациента. Декларируемая цель – рост доступности помощи. Но повлияет ли на это в положительную сторону сокращение бюджета? Ответ очевиден.

Анонсируя изменения в ФЗ «Об ОМС», Е.Чернякова (глава ФФОМС) заявляла о необходимости изменения порядка включения организаций в систему обязательного медстрахования. В настоящее время действует уведомительный принцип, и его предполагается заменить более строгим – заявительным.

В проекте изменений Закона на этот счёт ничего не сказано, однако новый порядок может быть закреплён Постановлением Правительства РФ. Ещё один вопрос, который интересовал медиков – бюджет страховых медорганизаций. Если сейчас ставки находятся на уровне 1-2%, то планировалось их снижение до 0,5-1%. В окончательной редакции законопроекта указано значение в 0,8-1,1%, то есть снижение произойдёт на существенном уровне.

Выступая перед однодумцами, А.Куринный, депутат от КПРФ, нелицеприятно высказался о страховых организациях в разрезе ОМС. По его мнению, они выполняют лишь сервисные функции и являются «паразитирующими». Страховщики только «щиплют» бюджет, не выполняя серьёзных функций.

Было бы интересно, разумеется, услышать ответное мнение о роли Госдумы со стороны самих «паразитов». Тем более, что его без труда можно найти в интернете. Но и без долгих размышлений очевидно, что функции страховщиков куда шире сервиса. По сути, это единственный контроль за объёмом и правильностью оказанной помощи. Иначе куда жаловаться пациенту, который не согласен с действиями ФОМС?

Все потуги Е.Черняковой, депутатов и политиков – это попытка примирить эффективную, но архаичную систему оказания медицинской помощи в СССР с современными реалиями. Сама жизнь показывает, что пришло время делать выбор: или социализм, или капитализм. В России достаточно денег для обоих сценариев, но не хватает политической воли для воплощения в жизнь какого-либо из них. А вот совмещение двух моделей приводит к созданию «Франкенштейна», который пугает даже создателей.

«Условно-бесплатная» медицинская помощь требует колоссальных вложений со стороны государства. На 2021 г. на здравоохранение в России запланированы расходы на уровне 1,1 трлн. рублей (около 1% ВВП), что эквивалентно 14,47 млрд. долларов США. Внушительная сумма, но если мы разделим её на количество жителей (144,5 млн.) то получим 100$ на человека. Чтобы радикально изменить ситуацию, денег нужно в 5-10 раз больше (5-10% ВВП).

Выход есть: страховая медицина, которая предполагает покупку полиса на рыночных условиях каждым, кто на это способен. И чем больше вклад человека, тем на больший объём услуг он вправе претендовать. Малоимущих финансирует государство – в строго определенных случаях. Подобная модель много десятилетий работает в США, о валюте которой мы вспоминали в предыдущем абзаце.

С 2021 года медпомощь в федеральных клиниках будет оплачиваться напрямую федеральным Фондом обязательного медицинского страхования, минуя территориальные системы ОМС, и, соответственно, страховые медицинские организации.

«Новые правила позволят обеспечить равный доступ граждан к высококвалифицированной медицинской помощи, которую оказывают федеральные клиники, — пояснила «Парламентской газете» заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Татьяна Кусайко. — Регионы смогут направлять в эти клиники своих жителей, не тратя на это средства субвенций».

Также новые полномочия получат регионы: впредь территориальные фонды обязательного медицинского страхования будут третьей стороной договора на оплату медпомощи, оказанной по полису ОМС. Прежде договор был двусторонним — только между страховыми медорганизациями и медучреждениями.

«Таким образом, они будут осуществлять контроль за распределением объёма медпомощи, своевременностью её перераспределения (в случае необходимости. — Прим. ред.), а также производить её оплату по результатам этого контроля», — сказала Татьяна Кусайко.

Новая статья в законе посвящена созданию государственной информационной системы ОМС. Она позволит организовать цифровой учёт застрахованных лиц и оказанной им помощи, сказала Кусайко, а также перейти к цифровому полису ОМС.

О том, что в системе обязательного медицинского страхования необходимо активнее задействовать информационные технологии, чтобы «понимать, куда что уходит», отмечал, выступая 13 мая на пленарном заседании Госдумы, и глава Минздрава Михаил Мурашко. «Информационные технологии должны прийти туда более глубоко, мы должны видеть систему расчётов, персонификацию, мы должны понимать, куда что уходит», — констатировал министр.

Уменьшается и размер выплат из территориальных фондов ОМС страховым медицинским организации «на ведение дела». Впредь получать они будут не менее 0,8% и не более 1,1% от суммы, поступившей по дифференцированным подушевым нормативам. В настоящее время им предоставляется от 1% до 2%.

По расчётам кабмина, это позволит высвободить до 6,8 млрд рублей к 2023 году, которые будут направлены на реализацию территориальных программ ОМС.

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Комментарий к статье 1

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
(Часть в редакции, введенной в действие с 3 декабря 2012 года Федеральным законом от 1 декабря 2012 года N 213-ФЗ.

2. В случае, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

2_1. Решения межгосударственных органов, принятые на основании положений международных договоров Российской Федерации в их истолковании, противоречащем Конституции Российской Федерации, не подлежат исполнению в Российской Федерации. Такое противоречие может быть установлено в порядке, определенном федеральным конституционным законом.
(Часть дополнительно включена Федеральным законом от 8 декабря 2020 года N 429-ФЗ)

3. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Комментарий к статье 2

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование — обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Комментарий к статье 3

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также — программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Комментарий к статье 4

К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования относятся:

1) разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования;

2) организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации;

3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию;

4) установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

5) утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

7) установление ответственности субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании;

8) организация управления средствами обязательного медицинского страхования;

9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования;

11) финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее — медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.
(Пункт дополнительно включен с 1 января 2021 года Федеральным законом от 8 декабря 2020 года N 430-ФЗ)

Комментарий к статье 5

1. К полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе:

1) утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования (далее — дифференцированные подушевые нормативы) на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, утверждаемыми уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти (далее — правила обязательного медицинского страхования), для страховых медицинских организаций;

3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

4) администрирование доходов бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на территориях субъектов Российской Федерации;

5) контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе проведение проверок и ревизий;

6) финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона;
(Пункт в редакции, введенной в действие с 1 января 2021 года Федеральным законом от 8 декабря 2020 года N 430-ФЗ.

7) обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации;

8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

9) ведение отчетности в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

1. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданные для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона, могут быть изъяты Правительством Российской Федерации в случае их неисполнения органами государственной власти субъектов Российской Федерации, выявленного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и (или) Федеральным фондом при осуществлении ими контроля и надзора за осуществлением переданных полномочий.

2. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти в течение 20 рабочих дней со дня выявления указанных в части 1 настоящей статьи нарушений или получения от Федерального фонда информации о выявленных им таких нарушениях направляет высшему должностному лицу субъекта Российской Федерации (руководителю высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) предписание, содержащее описание выявленных нарушений, срок для их устранения и срок для уведомления уполномоченного федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда о принятом по предписанию решении.

3. Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) в указанный в предписании срок уведомляет уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и Федеральный фонд о принятом по предписанию решении, в том числе о мерах по устранению выявленных нарушений в установленный в предписании срок.

4. В случае неисполнения или исполнения не в полном объеме предписания уполномоченный федеральный орган исполнительной власти в течение 20 рабочих дней со дня окончания указанного в предписании срока для устранения выявленных нарушений направляет повторное предписание высшему должностному лицу субъекта Российской Федерации (руководителю высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), а также предложение об отстранении от должности соответствующих должностных лиц органов государственной власти субъекта Российской Федерации и (или) территориального фонда. Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) в указанный в повторном предписании срок уведомляет уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и Федеральный фонд о принятом решении, в том числе о мерах по устранению выявленных нарушений в установленный срок и о результате рассмотрения предложения уполномоченного федерального органа исполнительной власти об отстранении от должности соответствующих должностных лиц органов государственной власти субъекта Российской Федерации и (или) территориального фонда.

5. В случае неисполнения или исполнения не в полном объеме повторного предписания уполномоченный федеральный орган исполнительной власти в течение 20 рабочих дней со дня окончания указанного в повторном предписании срока вносит в Правительство Российской Федерации предложение об изъятии у органов государственной власти субъекта Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Полномочия Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, установленные пунктом 1 части 1 статьи 6 настоящего Федерального закона, изъятые у органов государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, а полномочия, установленные пунктами 2-9 части 1 статьи 6 настоящего Федерального закона, изъятые у органов государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляются Федеральным фондом и (или) территориальным фондом в соответствии с решением Федерального фонда.

ВАЖНО!Это нормативно-правовой акт вступил в законную силу с 1 января 2021 года. Исключением является только второй подпункт 4 пункта статьи №1, который начал действовать непосредственно в день публикации законодательного акта.

Основными изменениями, которые были внесены в действующую систему ОМС стали:

переход полномочий от страховых компаний к Федеральному Фонду Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) во всем, что касается медицинской помощи, которая оказывается пациентам в стенах медицинских учреждений федерального уровня. С этого момента именно ФФОМС становится ответственной организацией, которая занимается расчетами за оказанные медучреждениями услуги и контролирует их качество. Также к фонду ОМС переходит обязанность по предъявлению претензий, которые возникают у граждан при причинении вреда здоровью пациентов. Обязанность по разработке нормативных показателей, в соответствии с которыми будет оказываться медицинская помощь, а также плата за их реализацию переходит к Правительству РФ
норматив средств, который причитается страховым компаниям за ведение дела существенно снижается . Если ранее сумма, выплачиваемая страховщикам, составляла от 1 до 2%, то теперь показатель снизился до 0,8 – 1,1% от суммы, которая поступила в лечебное учреждение, в котором наблюдался пациент

ИНТЕРЕСНО!Также в принятом Федеральном Законе уделено внимание созданию принципиально новой государственной информационной системе обязательного медицинского страхования. Она позволит завершить переход к внедрению цифровых полисов ОЛМС и организовать эффективный электронный учет всех застрахованных граждан и медицинской помощи, которая когда-либо была им оказана.

ИНТЕРЕСНО!Благодаря принятию этого законодательного акта ситуация может измениться, так как в действие вступает механизм целевого финансирования. В конченом итоге это отразится и на гражданах РФ – те пациенты, которые нуждались в получении высокотехнологичной помощи, смогут получить ее быстрее и качественнее.

До наступления 2021 года система ОМС действовала иначе. Страховые компании исполняли роль посредников в системе оказания медицинских услуг пациентам – больница оказывала услугу гражданину, а затем предъявляла счет страховой компании, которая, в свою очередь, предоставлял соответствующие документы в фонд обязательного медицинского страхования, из которого деньги перечислялись в больницу.

При этом одной из главных задач страховой компании являлась обеспечение качества услуг, предоставляемых пациентам в медицинских учреждениях. Список обязательств при этом закреплялся в договоре, который оформлялся при получении гражданином полиса ОМС.

Если условия такого договора были нарушены – страховая компания выступала посредником при урегулировании конфликта между пациентом и медицинской организацией.

Дополнительно страховые компании осуществляли проверки качества оказываемых медицинских услуг. Проводилась независимая экспертиза, а за нарушения, найденные в ее рамках, на медучреждения накладывались штрафы.

ИНТЕРЕСНО!За ведение дел пациентов страховики получали от 1 до 2% от суммы, которая перечислялась лечебному учреждению из ФФОМС.

Важно понимать, кто может получить квоту на ЭКО в 2021 году, а кому будет отказано. Получение квоты начинается с обследования пациента. Показанием к ЭКО будет диагноз бесплодие. Именно невозможность самостоятельно забеременеть будет давать право на квоту.

Помимо диагноза, для того чтобы претендовать на квоту нужно соответствовать требованиям приказа Минздрава №803н РФ от 31.07.2020. Требования этого приказа будут действовать в 2021 году, также в действии остается и предыдущий приказ №107н. Требования к состоянию здоровья этих приказов мы рассмотрим далее. Для начала нужно понять, кто имеет право на получение квоты.

Чтобы получить квоту на ЭКО, анализы должны сдавать и мужчина, и женщина. Без анализов квоту не получить. Анализов нужно будет сдать очень много (более 31). Большинство анализов придется сдавать женщине.

Упрощенный список анализов и обследований для получения квоты на ЭКО по ОМС в 2021 году:

Обследование у эндокринолога м обязательной проверкой гормонального фона.
Анализ крови на инфекции.
Общий анализ крови.
Маммография и УЗИ молочных желез.
УЗИ маточных труб и матки.
Уролог (для мужа/партнера).
Спермограмма (для мужа/партнера).
Флюорография.

Обратите внимание, что это не полный список. Точный, актуальный на 2021 год список обязательных анализов и обследований со сроками их годности будет представлен ниже. Зачатую при получении квоты пары часто не успевают собрать все документы и получить результаты всех анализов. Многим приходиться сдавать анализы еще раз. Поэтому срок годности анализов для ЭКО по ОМС – это очень важный момент при получении квоты.

После того, как все обследования пройдены, результаты анализов и всех необходимых заключений врачей получены – начинается важнейший процесс. Сбор документов дело непростое.

Вот полный список, какие документы нужны для получения квоты на ЭКО по ОМС в 2021 году:

Результаты всех анализов и обследований (непросроченных).
Официальная выписка от гинеколога. Такая выписка должна содержать диагноз – бесплодие.
Направление на ЭКО с печатью и подписью главного врача.
Действующие паспорта супругов/партнеров (с копиями).
Оригиналы и копии СНИЛС обоих супругов/партнеров.
Заявление о предоставлении процедуры ЭКО по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Если коротко описать, как делают ЭКО то вся процедура делится на четыре этапа. На первом этапе происходит стимуляция суперовуляции гормональными препаратами. Такая стимуляция бывает по короткому протоколу, бывает по длинному. Такая суперовуляция нужна для созревания в яичниках наибольшего количества пригодных для искусственного оплодотворения яйцеклеток. При обычной овуляции яйцеклеток созревает гораздо меньше.

Второй этап – пункция. С помощью прокола в стенке матки извлекаются яйцеклетки. Процедура не из приятных. Благо делается местное обезболивание. Однако неприятных и даже болезненных ощущений все же не избежать. Придется потерпеть ради благого дела.

На третьем этапе ЭКО происходит искусственное оплодотворение яйцеклетки спермой мужа/партнера. Перед оплодотворением сперму специальным образом подготавливают, нужно приготовить суспензию. Далее яйцеклетки помещаются в питательную среду, схожую со средой внутри матки. Суспензия сперматозоидов смешивается с яйцеклеткой в специальных ячейках. После, оплодотворенные яйцеклетки помещаются в инкубатор, где в особых условиях начинается процесс культивирования.

На четвертом этапе происходит перенос получившихся эмбрионов в полость матки. Это так называемая подсадка эмбриона. Для переноса могут быть использованы как трехдневные эмбрионы, так и пятидневные. Подсадка не так болезненна, как пункция, но приятного тоже мало. После подсадки эмбрионов программа ЭКО считается завершенной.

В 2021 первом году произошли очередные и очень важные изменения в условиях программы ЭКО по ОМС. Как уже сообщалось, в новом году вступает в силу новый приказ министерства Здравоохранения РФ от 31.07.2020 года №803н о порядке использования ВРТ. Приказ вступает в силу начиная с 01.01.2021 года. ЭКО по ОМС в 2021 году, согласно новому закону, дополнится новыми важными противопоказаниями и ограничениями.

ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) – это методы лечения бесплодия, в ходе которых этапы зачатия и самого раннего развития эмбрионов происходят вне тела матери.

Программа ЭКО по полюсу ОМС строго регламентирована. В приказе №803н все очень четко прописано. Чтобы понять, как получить квоту на ЭКО по ОМС, нужно хотя-бы немного разбираться в процедуре экстракорпорального оплодотворения, как ее делают и из каких этапов она состоит.

Этапы бесплатного ЭКО по квоте ОМС:

Гиперстимуляция яичников для развития суперовуляции.
Пункция яйцеклеток.
Искусственное оплодотворение.
Культивирование эмбрионов.
Подсадка эмбрионов в матку. По новому приказу №803н, в 2021 году допускается перенос не более 2-х эмбрионов одномоментно. В случае если у пациентки отягощенный акушерский анамнез, а также при патологии матки, по новым правилам можно подсаживать не более 1-го эмбриона.

Юридические услуги
Документы
База знаний
Новости
О компании
Видео и СМИ
Полина Габай на ЭХО

Внесены изменения в часть 10 статьи 36 ФЗ № 326 о распределении объемов медицинской помощи. Страховые медицинские организации в данной норме уже не упоминаются, для наглядности ниже представлено сравнение формулировок указанной нормы.

Старая редакция

Новая редакция

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС.

Принят закон о реформе системы ОМС

Проведение медико-экономического контроля отнесено к компетенции ТФОМС, об этом упоминается в части 2.1 статьи 39 ФЗ № 326. При этом данную функции более не будут осуществлять страховые медицинские организации, соответствующие изменения были внесены в часть 2 статьи 38 ФЗ № 326.

Примечание: согласно п. 10 части 2 статьи 38 ФЗ № 326 в новой редакции, в обязанности страховой медицинской организации входит осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Помимо этого, изменено само понятие медико-экономического контроля, закрепленное в части 3 статьи 40 ФЗ № 326:

Старая редакция

Новая редакция

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи

Важно! Результаты МЭК нельзя будет обжаловать в претензионном порядке так, как это было установлено ранее в статье 42 ФЗ №326 (обжалование в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС).

В претензионном порядке по-прежнему можно обжаловать результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Однако законодатель оставил возможность обжалования, в части 5 статьи 42 ФЗ № 326 теперь определено, что при несогласии медицинской организации с заключением ФФОМС или с решением или заключением ТФОМС, она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС теперь будет трехсторонним.

Сторонами договора будут являться медицинские организации, страховые медицинские организации и ТФОМС. Соответствующая правка внесена в часть 1 статьи 39 ФЗ № 326.

Также установлены нормы, в соответствии с которыми, ТФОМС должны будут оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным, за пределами субъекта, в котором выдан полис ОМС. Подробнее смотрите в таблице ниже.

Часть 2 статьи 39 ФЗ № 326 в старой редакции	Часть 2 статьи 39 ФЗ № 326 в новой редакции	Новая норма об обязанности оплаты медицинской помощи (часть 2.1 статьи 39 ФЗ № 326)
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:	По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:
оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.	1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи*, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования ОМС, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования	медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией
	2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования	медицинская помощь оплачивается ТФОМС

Введены нормы об информационном обеспечении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (статья 44.1 ФЗ № 326).

Установлено, что осуществляться обеспечение будет посредством государственной информационной системы обязательного медицинского страхования. Оператором назначен ФФОМС, а порядок функционирования системы определяется Правительством РФ.

Норма о невозможности отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС была сохранена в обновленной версии ФЗ № 326. И это при том, что в обязанности медицинской организации в рамках договора на оказание и оплату МП не входит оказание медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией.

Закон вступает в силу с 01.01.2021 года, за исключением нормы о подаче заявки федеральными МО.

С 1 апреля вступят в силу изменения в порядке приема экзаменов на водительское удостоверение.

Будет отменен один экзамен — проверка первоначальных навыков управления. То есть так называемой «площадки» на экзамене в ГИБДД больше не будет. Но ее элементы войдут в практический экзамен в городе, где также будут проверять умение парковаться, двигаться задним ходом, трогаться в горку, только в реальных, «боевых» условиях.

Заранее экзаменационный маршрут известен не будет. Это исключит заучивание его наизусть и натаскивание на него кандидатов в водители. Для получения положительной оценки кандидату в водители необходимо продемонстрировать навыки безопасного управления транспортом в условиях дорожной обстановки, набрав при этом, как и ранее, менее 5 штрафных баллов.

Федеральные законы в сфере ОМС

С 1 марта вступят в силу поправки в КоАП, позволяющие штрафовать водителей за непройденный техосмотр. Кроме того, у ГИБДД появится возможность аннулирования диагностических карт, если будет установлено, что техосмотр не проводился. Так что купить в интернете диагностическую карту станет затруднительно. А штраф за ее отсутствие составит 2 тысячи рублей.

На техосмотре сделают две фотографии с указанием координат места съемки и времени: перед началом диагностики и по завершении процесса. Фотографии будут загружаться в ЕАИСТО. Без загрузки первого фото нельзя начать оформлять диагностическую карту. Без загрузки второго — завершить ее оформление. Разница во времени между первой и второй фотографиями в пять минут покажет, что автомобиль диагностику не проходил. Это повод аннулировать диагностическую карту.

В связи с вступлением в силу новых правил, раньше срока проходить ТО не требуется.

Новые индексы изменения размера платы за коммунальные услуги утверждены правительством на 2021 год для каждого региона. Выше этого процента платежи подняться не должны.

Подорожать коммунальные услуги могут только с июля. В среднем плата вырастет примерно на 4%. Стоит учитывать, что это подорожание в среднем по региону и в целом по коммунальным услугам. Это значит, что один тариф может подрасти существеннее, чем другой, а повышение платы в одном городе может быть ощутимее, чем в соседнем в том же регионе.

С 1 января 2021 года работникам, трудоустраивающимся впервые, должны оформлять только электронные трудовые книжки. Для тех, у кого уже есть трудовая, переход на электронную версию возможен, но не обязателен. Если раньше вы просили работодателя о ведении трудовой книжки в бумажном формате, у вас есть право в будущем подать письменное заявление о ее переводе в электронный вид. Информация о трудовом стаже каждого работника будет передаваться для хранения на информационных ресурсах Пенсионного фонда.

Главный плюс электронных трудовых книжек — они сведут к минимуму риск потери работниками сведений о своем трудовом стаже, освободят их от обязанности самим заниматься восстановлением данных о том, где и сколько они работали.

Россияне старше 45 лет с этого года начнут получать уведомления о размере их будущей пенсии. Рассылки Пенсионного фонда будут приходить автоматически через портал госуслуг раз в три года.

В уведомлениях ПФР сообщит, какие отчисления получены, каким примерно будет размер пенсии по старости, расскажет, когда и при каких условиях человек сможет начать получать пенсию. Там же будут указаны параметры, необходимые для расчета выплат и данные о размере средств пенсионных накоплений. Каждый человек увидит в личном кабинете информацию о том, каковы его пенсионные накопления и какой может стать пенсия в дальнейшем в зависимости от уровня доходов.

Страховые компании в системе ОМС не являются Страховщиками. Ни по форме, ни по сути. Ошибочно применять к ним такое название. Это жаргонизм, который вводит в заблуждение потребителей страховых услуг – застрахованных по ОМС граждан. Единым и единственным страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [1].

Статус страховых компаний в системе ОМС определен статьей 14 Федерального закона 326 — ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» – это страховые медицинские организации (СМО), осуществляющие лишь отдельные полномочия Страховщика. Для этого они заключают договор с территориальными фондами ОМС с одной стороны и договора с медицинскими организациями с другой. По своей правовой природе это договора поручения, что характеризует деятельность СМО в системе ОМС как посредническую.

СМО – посредники. Это одно из ключевых правовых противоречий системы ОМС, так как посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования запрещена. Это прямо и буквально установлено в пункте 3 статьи 6 Федерального закона 165 — ФЗ «Об основах организации социального страхования в РФ», который устанавливает правовые основой системы ОМС, то есть является вышестоящим и не допускает противоречий [2].

Страховые компании в системе ОМС не оказывают услуг страхования, а значит и не несут никаких рисков, связанных со страховыми событиями. Зачем они получают лицензию на страховую деятельность в системе ОМС? Разумного ответа нет. Вероятно, это рудимент предыдущего закона об ОМС, действующего до 2011 года. В те времена, страховые компании, действительно выполняли реальную функцию Страховщика. Позднее, функцию Страховщика передали федеральному фонду ОМС, но страховые компании зачем-то оставили, наделив их функцией посредников.

Для исключений этой правовой контрадикции СМО должны быть либо выведены из системы ОМС, как посредники, либо законом нужно передать СМО функцию Страховщика.

Следует отметить, что позиция посредника СМО устраивает больше, чем позиция Страховщика: страховых рисков нет, а процентное вознаграждения с транзитного денежного потока есть. Это планово-безубыточный бизнес – деньги на деньгах.

К примеру, приблизительный расчет:

бюджет системы ОМС на 2020 год утвержден в размер 2695,2 млрд рублей.
из них терфонды ОМС для оплаты медпомощи получат 2 276,8 млрд рублей.
из них 129,8 млрд рублей пойдут мимо СМО – прямо в федеральные клиники.
остается 2 146,2 млрд рублей.

При вознаграждении в размере 0,5% — 1% от денежного потока, СМО получат 10,73 – 21,46 млрд рублей. С учетом небольшого числа игроков на этом рынке, примерно по 1 – 3 млрд рублей на компанию гарантированного дохода за посредническую деятельность без каких – либо страховых рисков.

Помимо посреднической деятельности СМО зарабатывают на штрафах, которые они взымают с медицинских организаций. Это единственный случай в законодательной системе России, когда штрафы, установленные законом, аккумулируются не в бюджет РФ и даже не в бюджет Страховщика (ФФОМС), а в бюджет коммерческой страховой компании (СМО). Чем больше штрафов, тем больше доход СМО. Это поистине гениальное решение, которое удалось пролоббировать страховым компаниям.

Страховые компании взымают штрафы с медицинских организаций, мотивируя это защитой прав Застрахованных граждан. Однако, застрахованные граждане в этом процессе не являются выгодоприобретателями. В большей части им даже неизвестно о выявленных недостатках в качестве оказанной им медицинской помощи. Выгода от плохой медицинской помощи монетизируется в пользу СМО.

Судя по динамике штрафов – это никак не влияет на рецидивы нарушений со стороны медицинских организаций. Совокупные объемы штрафов меньше не становятся. Почему? Возможно потому, что план по штрафам является составляющей частью бизнес-плана страховой компании. Или?

Если штрафы, а значит объем нарушений в медицинских организациях не уменьшается, а растет, то логично предположить, что действующая система взимания штрафов в системе ОМС имеет сомнительный эффект для обеспечения качества медицинской помощи и защиты застрахованных граждан.

Ее надо менять:

Состав штрафных санкций следует пересмотреть. Штрафуют не за то, что влияет и обеспечивает качество медпомощи.
Штрафы, в 100% объеме, должны аккумулироваться в бюджет Страховщика – федерального фонда ОМС. Процентную зависимость между размерами штрафов и вознаграждением страховых экспертов следует устранить.

Страховые медицинские организации в системе ОМС НЕ защищают, а препятствуют реализацию прав граждан на страховое обеспечение при наступлении страховых событий (заболеваний).
Об этом прямо свидетельствует многочисленная судебная практика.

Страховое обеспечение — базовое право граждан при страховании. Это цель страхования. Ради этого люди страхуются – платят свои деньги за страховку, в системе ОМС платят в обязательном порядке. Объем страхового обеспечения всегда измеряется в деньгах, в том числе в медицинском страховании.

В системе ОМС страховое обеспечение – это возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС [3]. Особенность медицинского страхования заключается в форме выплаты страхового обеспечения. Оно выплачивается не напрямую застрахованному лицу, а медицинской организации, оказавшей застрахованному лицу медицинскую помощь. Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, при наступлении страхового события (заболевания), является отказом в страховом обеспечении гражданину. Это грубейшее нарушение прав застрахованных граждан. По существу – обман.

Закон не устанавливает для Застрахованных по ОМС граждан ограничений в объёме страхового обеспечения [4]. Однако СМО в этом праве гражданам регулярно отказывает. Медицинские организации вынужденно обращаются в суд. Суд оценивает эти действия как нарушения прав граждан со стороны СМО, и обязывает страховые компании произвести страховые выплаты — оплату медицинским организациям оказанной медпомощи застрахованным гражданам, в так называемых «сверх объёмах».

Подобные факты нарушения прав граждан со стороны СМО фиксирует многочисленная судебная практика на протяжении десятка лет, её объем – сотни дел, миллиарды рублей. Однако, несмотря на позицию законодательной и судебной власти, выраженную в решениях судов, СМО целенаправленно, умышленно вновь и вновь нарушают базовое право Застрахованных граждан — право на страховое обеспечение при заболеваниях, входящих в программу ОМС.

На мой взгляд, вышеизложенное ставит под сомнение целесообразность деятельности страховых компаний в системе ОМС. Решение законодателя об исключение СМО из схемы взаимодействия с федеральными клиниками отчасти подтверждает этот вывод. Это неблагоприятный тренд для СМО.

В тоже время я считаю, что страхование, как финансовый институт, это мощный драйвер развития здравоохранения. С учетом аффилированности страховых компании с банковским сектором они обладают большим потенциалом, который следует развивать на ниве реального страхования – добровольного медицинского.

Но для этого нужна реформа системы ОМС. Должен появится ключевой признак страхования: индивидуальный, дифференцированный страховой лимит – предельная сумма страхового обеспечения за счет средств ОМС. Его следует указать в каждом страховом полисе. Государство должно четко и ясно обозначить свои обязательства в сфере ОМС перед каждым гражданином. Они должны быть понятны и осязаемы, выражаться в рублях – объеме страхового обеспечения. Тогда и откроется сектор дополнительного, добровольного медицинского страхования — сверх индивидуального страхового лимита по ОМС. Над этой перспективой есть резон задуматься. Как минимум. Пора уже.

Статья 12, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. 01.01.2021).
Статья 2, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. 01.01.2021).
Пункт 5, статья 3, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. 01.01.2021).
Пункт 4, статья 4, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. 01.01).

Шесть петербургских игроков рынка ОМС отказались от каких–либо комментариев и оценок до момента окончательного принятия закона. В компаниях сохраняют надежду, что какие–то нововведения из первоначального варианта не сохранятся и реформа системы ОМС если и состоится, то не в таких кардинальных масштабах.

Как следует из текста законопроекта, его авторы предлагают изменить источник финансирования медучреждений федерального подчинения. Вместо территориальных фондов ОМС они должны будут получать деньги напрямую из федерального фонда (ФОМС). Для этого он будет включён в систему ОМС как новый участник. Наполнение ФОМС деньгами будет производиться за счёт сокращения объёмов финансирования региональных участников системы.

Также вносится поправка, ограничивающая возможность жителей регионов получать медобслуживание в федеральных учреждениях. Как сказано в отзыве на законопроект комитета Госдумы по охране здоровья, сейчас федеральные учреждения работают на равных правах с местными, а в случае принятия поправок для лечения в них потребуется получать направление.

Госдума приняла закон о реформе системы ОМС

Контуры системы ОМС существенно изменятся с 2021 года

Добавить комментарий Отменить ответ