Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Полис омс рейтинг 2021». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Содержание:
Если у вас возникли опасения, по поводу того, что в вашей жизни может возникнуть ситуация в результате которой ваша жизнь или здоровье окажутся под угрозой, то лучше застраховать свою жизнь. К примеру, жизнь человека может быть застрахована от травм, полученных в результате падения, отравления, ожогов, травм полученных в результате занятий спортом, на производстве или при получении телесных повреждений в результате нападения грабителей.
Выбирайте правильно: ТОП самых надежных страховых компаний ОМС на 2021 год
По сведениям официального сайта федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) был составлен рейтинг страховых организаций, функционирующих в 2019 году. В данном списке приводятся самые лучшие и достойные доверия компании, с которыми без опасения можно заключить договор медицинского страхования.
Указанные структуры ОМС действительно заслуживают свои почетные места, ввиду того, что выполняют все возложенные на них договоренности и пользуются большим доверием со стороны клиентом.
| Позиция в рейтинге | Наименование организации | Процентное соотношение |
| 1 | Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» | 14.6% |
| 2 | Акционерное общество «МАСК МАКС-М» | 12.6% |
| 3 | Открытое акционерное общество «СК СОГАЗ-Мед» | 11.7% |
| 4 | Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ МС» | 10.9% |
| 5 | Общество с ограниченной ответственностью «Альфа Страхование МС» | 10.0% |
| 6 | Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ-Медицина» | 5.2% |
| 7 | Общество с ограниченной ответственностью «РЕСО-МЕД» | 4.4% |
| 8 | Общество с ограниченной ответственностью «Ингосстрах-М» | 4.4% |
| 9 | Акционерное общество СМК «АСТРАМЕД-МС» | 2.4% |
| 10 | Закрытое акционерное общество «Спасские Ворота-М» | 2.3% |
При составлении рейтинга на звание лучшей компании эксперты обращали внимание на следующие факторы:
- Площадь организации, а также месторасположение ее филиалов;
- Качество предоставляемых услуг;
- Капитал, который был вложен владельцем организации при создании структуры;
- Выплаты по страховому полису;
- Состав и подразделения организации;
- Количество сотрудников и уровень их профессионализма;
- Использование передовых технологий в сфере IТ.
В итоге экспертами были выделены следующие страховые компании:
| № | Наименование организации |
| 1 | Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование» |
| 2 | Акционерное общество «МАКС-М» |
| 3 | Акционерное общество «Согаз-Мед» |
| 4 | Общество с ограниченной ответственностью ВТБ МС |
| 5 | Акционерное общество «Чувашия-Мед» |
| 6 | Акционерное общество «Сахамедстрах» |
| 7 | Акционерное общество «Медстрах» |
| 8 | Акционерное общество «Астро-Волга-Мед» |
| 9 | Акционерное общество «Надежда» |
| 10 | Акционерное общество «Уралсиб» |
| 11 | Общество с ограниченной ответственностью «Инко-Мед» |
| 12 | Общество с ограниченной ответственностью «Аско-забота» |
| 13 | Открытое акционерное общество «Югория-мед» |
| 14 | Закрытое акционерное общество «Альянс-мед» |
| 15 | Открытое акционерное общество «Сибирь» |
Для того чтобы узнать точное количество людей, которые застрахованы в ОМС нужно посетить сайт ТФОМС.
Ниже представлен список организаций, которые состоят в партнерских отношениях со Сбербанком и уполномоченных на предоставление услуг по страхованию жизни.
| № | Наименование организации |
| 1 | Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ МС» |
| 2 | Общество с ограниченной ответственностью «Ингосстрах-М» |
| 3 | Сбер страхование |
| 4 | Открытое акционерное общество «СК СОГАЗ-Мед» |
| 5 | Общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование» |
| 6 | РЕСО гарантия |
| 7 | ВСК-страховой дом |
| 8 | Ренессанс страхование |
| 9 | Росгосстрах |
| 10 | Энергогарант |
Рейтинг страховых компаний ОМС 2021 по надежности
При выборе СК существует вероятность попасть в руки мошенников. Как правило, это наблюдается в том случае, если клиент выбирает СК не из приведенных списков. Мошенники составляют договор на предоставление страховых услуг, однако при этом они не являются страховщиками. В большинстве своем такие лица осуществляют свою деятельность без лицензии.
В основном мошеннические действия совершают сотрудники СК. Формируются определённые сообщества, которые осуществляют свою деятельность через недобросовестного сотрудника компании. Такой сотрудник имеет доступ к информации и благодаря этому действует в интересах мошеннических структур. К примеру, их деятельность может выражаться в следующем:
- Такие лица оформляют договор задним числом;
- Преувеличивают размер ущерба, с целью увеличения суммы выплат;
- Извращают действительность с целью получения выгоды;
- Выдают поддельные полисы.
Также выделяют следующие виды мошенничества:
- Со стороны СК;
- Со стороны участника страхования;
- Со стороны медицинского персонала;
- Со стороны третьих лиц.
Для того чтобы обезопасить себя не стоит вступать в договорные отношения с неизвестными структурами. В первую очередь нужно посетить официальный сайт СК, ознакомиться с отзывами, узнать контактные данные. Безопасным способом является поиск СК на сайте ФФОМС.
Важно помнить, что зарегистрированные СК всегда делают общедоступной информацию касающеюся их местонахождения, а также перечень предоставляемых услуг.
Кроме того, важно помнить, что:
- Выдача полиса это бесплатная услуга;
- При оформлении страхового полиса от клиента требуется лишь предоставление документа, удостоверяющее личность (паспорт);
- Вначале выдаётся полис временного значения.
Перед тем, как вступать в договорные отношения с СК необходимо запросить предоставление лицензии. После этого нужно проверить достоверность данной лицензии посредством сайта ФФОМС.
Если выяснилось, что СК занимается мошенническими действиями то необходимо без промедления уведомить об этом соответствующие органы.
Сменить СК можно лишь один раз за год. Для этого необходимо подготовить и сдать пакет документов в срок до первого ноября. Смена СК может быть проведена даже в отсутствии причины, данная процедура проводится по желанию клиента. Если причиной является недобросовестное обслуживание со стороны СК, то ее можно сменить на более надежную.
Для формирования договорных отношений с новой компанией, нужно заполнить заявление по предоставленному образцу, а также приложить СНИЛС и копию документа удостоверяющего личность.
Если имеются уважительные причины, допускается смена страховой компании. Это возможно в случае если:
- Клиент сменил местожительство;
- Перестала функционировать СК;
- Были изменены личные данные клиента.
- Обнаружены ошибки в документе;
- В случае утери полиса или порче.
В данном случае действует тот же самый порядок, и список документов который был приведен выше. Новый документ будет изготовлен в течение одного месяца.
Отказ от оформления полиса: что предпринять
Иногда можно столкнуться с отказом в оформлении полиса. Для того чтобы добиться цели необходимо быть осведомленным по части своих прав, в таком случае действуя чётко в рамках закона можно получит страховку.
По законам Российской федерации каждый подданный страны должен пройти обязательное медицинское страхование. В свою очередь на страховую компанию возложена обязанность в оформлении полиса в случае обращения граждан. Это означает, что компания не имеет право отказывать в этом гражданам. Если все же получен отказ, то клиент должен запросить его в письменной форме. Имея на руках письменный отказ, он имеет право обратиться в соответствующие структуры.
Для начала нужно составить жалобу и направить ее в ФФОМС. Если ФФОМС будет бездействовать, тогда стоит обратиться в суд. После установления факта незаконных действий, у СК будет отнята лицензия.
Общие характеристики страховых медицинских компаний и их роль в ОМС
Благодаря такому виду страхования у граждан Российской Федерации имеется возможность получить лечение в государственных медицинских учреждениях абсолютно бесплатно. Для того, чтобы воспользоваться этой привилегий нужно оформить страховой полис.
Помимо предоставления услуг по страхованию, такие структуры выполняют следующие функции:
- Осуществляют контроль за качеством услуг предоставляемых в области медицины;
- Проводят расчёт тарифов на медицинские услуги;
- Поддерживают медицинские организации финансово;
- Осуществляют консультацию граждан.
Мошенничество с оформлением страховых полисов не является редкостью. И поэтому россиянам необходимо проявлять максимум осторожности, подписывая контракт со страховщиком, чтобы в конечном итоге не стать очередной жертвой обмана. Следует запомнить, что:
- у каждой компании, оформляющей страховые полисы, имеется лицензия. Прежде чем подписать договор, обязательно попросите представить документ, доказывающий, что такая лицензия была получена. Эту информацию так же можно найти на странице ФОМС;
- компании никогда не требуют от клиента оплаты за заключение контракта или выдачу полиса. Это совершенно бесплатная услуга;
- компания всегда прикрепляет к договору перечень тех медицинских услуг, которые будут осуществляться бесплатно. Если представитель требует оплатить распечатку данного списка, он обычный мошенник;
- сразу после заключения договора с компанией выдается временный полис. Поскольку постоянный оформляется в течение 60 дней. Следовательно, сразу никто не может выдать постоянный. Исключение – мошенники;
- список документов, необходимых для оформления страховки, четко указан в нормативных документах. Только мошенники могут потребовать представить им какие-то дополнительные бумаги.
Жители столицы могут выбрать подходящую фирму, используя список, приведенный ниже:
- «Медицинское страхование»
- Страховая компания «УралСиб»
- «МАКС-М»
- ООО «МЕДСТРАХ»
- «Спасские ворота — М»
- «РЕСО-МЕД»
- «СОГАЗ-Мед»
- «Ингосстрах-М»
- «Росгосстрах-Медицина»
Смена страховой компании
Государство предоставляет каждому гражданину возможность в дальнейшем перезаключить страховой договор с другой компанией. Подобное гарантирует, что в случае, если человек все же ошибся и заключил невыгодный для него контракт, он сможет его расторгнуть. Действительно, иногда случается так, что, изучив другие предложения рынка, гражданин находит более привлекательное. И тогда возникает необходимость перезаключить договор. Согласно действующему законодательству, замена страховика возможна лишь 1 раз за календарный год, не чаще. Но в некоторых случаях исключения все же могут быть:
- переезд – если гражданин сменил место регистрации, то он может задуматься о том, чтобы заключить договор с другой страховой фирмой. Подобное особенно актуально в том случае, если сотрудничество было предусмотрено с региональной организацией;
- изменение личных данных – согласно законодательству, гражданин РФ может сменить фамилию, имя и даже в некоторых случаях отчество. Если подобное происходит, то предоставляется возможность перезаключить и контракт на страховку;
- закрытие фирмы-страховщика – крайне нежелательное событие, но оно не грозит никакими потерями для граждан, поскольку те могут сразу расторгнуть договор и заключить новый.
Во всех вышеперечисленных случаях гражданин может обратиться в компанию и заключить новый договор.
Чтобы компания смогла оформить страховой полис, клиенту необходимо предоставить определенный пакет документов. Как упоминалось выше в статье, законом установлен перечень тех документов, которые обязаны предоставить россияне страховщику. И в него входят:
- заявление – его следует написать по шаблону, который был предоставлен представителем фирмы;
- паспорт (в том числе и национальный), вид на жительство, документы, которые подтверждают временную регистрацию;
- СНИЛС (если имеется).
Обратите внимание, что лица, которые еще не определили свое гражданство, обязаны представить документ, подтверждающий личность. Беженцы же должны представить документ, который подтвердит их статус. Поскольку в этой программе можно регистрировать и несовершеннолетних детей, могут потребоваться дополнительные бумаги. В таком случае нужно приложить к заявлению их свидетельство о рождении и паспорт родителя.
По закону компания не может отказать гражданину в оформлении полиса, если были предоставлены все необходимые документы. Но если подобное произошло, следует получить письменный отказ компании и после этого сообщить в ФОМС о произошедшем. Если никакие меры по этому вопросу в дальнейшем не будут приняты, то единственный выход – это составление искового заявления.
Иногда граждане получают частичный отказ. То есть, компания отказывается включить в полис те медицинские услуги, которые полагается согласно закону. В таком случае необходимо сперва составить претензию. В ней, разумеется, следует указать точные данные той фирмы, к которой гражданин имеет претензии. Узнать их можно двумя способами:
- по номеру полиса на сайте ФФОМС;
- запрос информации в СМО.
Как только данные будут получены, можно отправлять претензию.
Заключение первого страхового договора ОМС, как правило, связано с вопросом какую выбрать страховую компанию. Несмотря на то, что в рамках этой системы страховики выполняют одни и те же обязанности в отношении застрахованных лиц, необходимо обратить внимание на масштабность охвата территорий (регионального или федерального) страховой медицинской организацией (СМО). Разница представлена следующим:
- Региональная СМО имеет возможность сопровождать оказание медпомощи рамками территориального расположения своих офисов, в то время как федеральные (крупные) – не имеют препятствий, на всей территории страны.
- Крупные компании создали колцентры, консультирующие застрахованных лиц круглосуточно, оперативно оказывающие помощь клиентам.
- При нарушении прав или возникновении разногласий с медучреждениями по вопросу лечения больных, крупные компании имеют большие возможности защитить их права.
Обязательно выбор медицинского страховика должен опираться на постоянно обновляемый рейтинг, закреплённый специальным разделом открытого сайта ФФМС, а также отзывы других застрахованных лиц.
До настоящего времени встречаются факты, когда население обращается для заключения первых страховых договоров к организациям-мошенникам, не имеющим отношение к системе ОМС. Предупредить противоправные действия поможет следующая информация:
- страховые компании ОМС получают лицензии на этот вид деятельности, а проверить их наличие можно лично осмотрев документ или обратившись к информации на сайте ФОМС;
- заключение договора и выдача полиса осуществляется бесплатно;
- не требует оплаты перечень предоставляемой медпомощи – он закреплён для всех специальным перечнем;
- как правило, получив заявление, выдают временный полис – основной оформляется сроком до двух месяцев;
- истребование не предусмотренных законом дополнительных документов, также признак сомнительной организации.
Деятельность СМО, работающей в системе ОМС, должна быть открыта для свободного доступа, а информация о месте расположения офисов, и другая значимая информация, содержаться на сайте ФОМС.
Выбор страховой компании ОМС, при которой планируется сопровождение медпомощи застрахованным лицом, рекомендуют основывать на рейтинге, размещённом на официальном сайте ФФОМС в 2021 году. Ниже приведены актуальные сведения о первых десяти, рейтинга страховых компаний, по количеству обслуживаемого населения от числа застрахованных страны:
|
Позиция в рейтинге |
Страховик |
Рейтинг, % |
|
1. |
ООО «Росгосстрах-Медицина» | 14.6 |
| 2. | АО «МАСК МАКС-М» |
12.6 |
|
3. |
ОАО «СК СОГАЗ-Мед» | 11.7 |
| 4. | ООО «ВТБ МС» |
10.9 |
|
5. |
ООО «Альфа Страхование МС» | 10.0 |
| 6. | ООО «ВТБ-Медицина» |
5.2 |
|
7. |
ООО «РЕСО-МЕД» | 4.4 |
| 8. | ООО «Ингосстрах-М» |
4.4 |
|
9. |
АО СМК «АСТРАМЕД-МС» | 2.4 |
| 10. | ЗАО «Спасские Ворота-М» |
2.3 |
Следует обратить внимание, что показатели меняются по мере проведения периодического анализа деятельности СМО.
Любому застрахованному лицу предоставляется возможность, по личным причинам, произвести замену страховика один раз за календарный год. Исключение представлено следующими случаями:
- Регистрация по месту жительства в другом регионе.
- Изменение личных данных (ФИО, дата и место рождения).
- Прекращение деятельности страховика, выдавшего полис.
Для оформления нового полиса, следует обратиться к выбранной СМО и предоставить:
- заявление о желании заключить договор с новым страховиком;
- для несовершеннолетних до четырнадцати лет – паспорт родителя (опекуна), свидетельство о рождении;
- старше четырнадцатилетнего возраста – паспорт;
- иностранных граждан прибывших на постоянное жительство – национальный паспорт, вид на жительство;
- иностранных граждан, временно находящихся на территории государства – национальный паспорт, документы, подтверждающие временную регистрацию;
- лица, не определившие своё гражданство – документ подтверждающий личность;
- беженцы – национальные и документы, подтверждающие приобретение этого статуса;
- к перечисленным документам следует приложить СНИЛС, при его наличии.
Новый полис вручается заявителю в течение тридцати дней с момента подачи заявления. Подробнее про полис ОМС нового образца читайте далее.
Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2021 год
Речь идет о ФЗ № 430 от 8 декабря 2020 года, который носит название «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Это нормативно-правовой акт вступил в законную силу с 1 января 2021 года. Исключением является только второй подпункт 4 пункта статьи №1, который начал действовать непосредственно в день публикации законодательного акта.
Основными изменениями, которые были внесены в действующую систему ОМС стали:
- переход полномочий от страховых компаний к Федеральному Фонду Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) во всем, что касается медицинской помощи, которая оказывается пациентам в стенах медицинских учреждений федерального уровня. С этого момента именно ФФОМС становится ответственной организацией, которая занимается расчетами за оказанные медучреждениями услуги и контролирует их качество. Также к фонду ОМС переходит обязанность по предъявлению претензий, которые возникают у граждан при причинении вреда здоровью пациентов. Обязанность по разработке нормативных показателей, в соответствии с которыми будет оказываться медицинская помощь, а также плата за их реализацию переходит к Правительству РФ
- норматив средств, который причитается страховым компаниям за ведение дела существенно снижается. Если ранее сумма, выплачиваемая страховщикам, составляла от 1 до 2%, то теперь показатель снизился до 0,8 – 1,1% от суммы, которая поступила в лечебное учреждение, в котором наблюдался пациент
Также стоит отметить, что страховые компании с 1 января 2021 года лишены права проводить проверки медицинских учреждений. Все контролирующие функции были перераспределены в пользу ФФОМС. Изменилась и схема финансирования медучреждений.
Также в принятом Федеральном Законе уделено внимание созданию принципиально новой государственной информационной системе обязательного медицинского страхования. Она позволит завершить переход к внедрению цифровых полисов ОЛМС и организовать эффективный электронный учет всех застрахованных граждан и медицинской помощи, которая когда-либо была им оказана.
Закон о реформе ОМС, вступивший в силу с 1 января 2021 года позволил оптимизировать систему здравоохранения. В частности, это касается улучшению финансирования медицинских учреждений федерального уровня, к которым относятся клиники при университетах и др.
Ранее эти учреждения финансировались властями региона по остаточному принципу, что негативно влияло на уровень заработной платы сотрудников и обеспеченность клиник необходимым оборудованием и медикаментами.
Благодаря принятию этого законодательного акта ситуация может измениться, так как в действие вступает механизм целевого финансирования. В конченом итоге это отразится и на гражданах РФ – те пациенты, которые нуждались в получении высокотехнологичной помощи, смогут получить ее быстрее и качественнее.
На сегодняшний день против поправок, которые были внесены в работы системы обязательного медицинского страхования выступают преимущественно страховые организации, которые лишились части своих привилегий.
По их мнению, пациентов может ожидать:
- ограничение их прав в вопросе выбора лечебного учреждения
- сбой в работе системы выдачи направлений, выдаваемых по месту проживания пациента и возврат к системе квот
- ограничение контроля со стороны страховых компаний и, как следствие, ухудшение качества оказываемых гражданам медицинских услуг
- потеря возможности лечиться в платных клиниках по полису ОМС
ТОП-10 лучших страховых компаний жизни и здоровья – Рейтинг 2021 года
Ключевым игроком на рынке оказания медицинских услуг является ФФОМС (Федеральный фонд ОМС). Именно в его руки стекается львиная доля средств, перечисленных нанимателями и работниками в качестве страховых взносов. Полученные средства распределяются между медицинскими учреждениями, тратятся на лечение пациентов, расходуются на модернизацию системы.
Масштабная реорганизация системы ОМС проведена в 2010 году. Вместе с федеральными созданы территориальные органы ФОМС, которые отвечали в том числе и за локальную модернизацию здравоохранения. Принято много правильных на первый взгляд решений: универсальность полиса ОМС, право на выбор организации для лечения. Однако в 2021 г. было объявлено о реформах, которые существенно изменят ситуацию.
Топ-менеджеры ФФОМС ещё в сентябре 2020 года высказывались о том, что страховые компании необходимо исключить из системы взаимодействия с медучреждениями федерального уровня. Стремительная подготовка проекта закона и столь же быстрое его принятие заставляет задуматься о том, что идеи в головах чиновников циркулировали уже давно.
В конце ноября 2020 года Госдума приняла проект закона о внесении изменений в ФЗ «Об ОМС в РФ». Несмотря на относительно небольшой объём документа, на первый взгляд трудно понять, в чём заключается реформа? Меняется лишь несколько положений, но дьявол, как всегда, кроется в мелочах. Именно они в ближайшем будущем могут серьёзно перекроить рынок страховой медицины.
Основные тезисы проекта:
- Передовые центры для оказания медпомощи будут подчинены федеральным органам власти;
- На деятельность таких центров по оказанию высокотехнологичной и специализированной помощи определяются нормативы финансирования, из расчёта на одно застрахованное лицо;
- Страховщики, проверяющие качество и объём оказанной помощи, больше не смогут выполнять эту деятельность, их полномочия принимает на себя ФФОМС;
- Радикально уменьшен бюджет страховых медорганизаций (сумма, выделяемая на ведение каждого кейса по ОМС).
Итак, предполагается экономия, бережливость и одновременно с этим – централизация финансовых процессов в руках федеральной исполнительной власти. Эксперты бьют тревогу: проблемы, которые решает новый законопроект, не были ключевыми для отрасли.
Снижение норматива на ведение страхового дела порождает два вопроса: присутствие частных организаций (им работать в таких условиях невыгодно) и изыскание средств для «долечивания» пациента. Декларируемая цель – рост доступности помощи. Но повлияет ли на это в положительную сторону сокращение бюджета? Ответ очевиден.
Анонсируя изменения в ФЗ «Об ОМС», Е.Чернякова (глава ФФОМС) заявляла о необходимости изменения порядка включения организаций в систему обязательного медстрахования. В настоящее время действует уведомительный принцип, и его предполагается заменить более строгим – заявительным.
В проекте изменений Закона на этот счёт ничего не сказано, однако новый порядок может быть закреплён Постановлением Правительства РФ. Ещё один вопрос, который интересовал медиков – бюджет страховых медорганизаций. Если сейчас ставки находятся на уровне 1-2%, то планировалось их снижение до 0,5-1%. В окончательной редакции законопроекта указано значение в 0,8-1,1%, то есть снижение произойдёт на существенном уровне.
Выступая перед однодумцами, А.Куринный, депутат от КПРФ, нелицеприятно высказался о страховых организациях в разрезе ОМС. По его мнению, они выполняют лишь сервисные функции и являются «паразитирующими». Страховщики только «щиплют» бюджет, не выполняя серьёзных функций.
Было бы интересно, разумеется, услышать ответное мнение о роли Госдумы со стороны самих «паразитов». Тем более, что его без труда можно найти в интернете. Но и без долгих размышлений очевидно, что функции страховщиков куда шире сервиса. По сути, это единственный контроль за объёмом и правильностью оказанной помощи. Иначе куда жаловаться пациенту, который не согласен с действиями ФОМС?
Все потуги Е.Черняковой, депутатов и политиков – это попытка примирить эффективную, но архаичную систему оказания медицинской помощи в СССР с современными реалиями. Сама жизнь показывает, что пришло время делать выбор: или социализм, или капитализм. В России достаточно денег для обоих сценариев, но не хватает политической воли для воплощения в жизнь какого-либо из них. А вот совмещение двух моделей приводит к созданию «Франкенштейна», который пугает даже создателей.
«Условно-бесплатная» медицинская помощь требует колоссальных вложений со стороны государства. На 2021 г. на здравоохранение в России запланированы расходы на уровне 1,1 трлн. рублей (около 1% ВВП), что эквивалентно 14,47 млрд. долларов США. Внушительная сумма, но если мы разделим её на количество жителей (144,5 млн.) то получим 100$ на человека. Чтобы радикально изменить ситуацию, денег нужно в 5-10 раз больше (5-10% ВВП).
Выход есть: страховая медицина, которая предполагает покупку полиса на рыночных условиях каждым, кто на это способен. И чем больше вклад человека, тем на больший объём услуг он вправе претендовать. Малоимущих финансирует государство – в строго определенных случаях. Подобная модель много десятилетий работает в США, о валюте которой мы вспоминали в предыдущем абзаце.
В 2021 году по полису ОМС можно получить больше услуг
Реализуя требования статьи сорок первой Конституции России, ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.11.2010 года, закрепил одинаковые возможности врачебной помощи всем категориям граждан.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – представляет государственную систему право определяющего, экономически значимого и организационного характера, гарантирующую застрахованному предоставление безвозмездных медицинских услуг на территории государства, за счёт средств денежных накоплений ОМС в объёмах условий и размерах соответствующих программ.
Денежные накопления системы включают страховые взносы, представленные погашением социального налога работодателями объемом 3.6% для работающих граждан, на население, не задействованное в трудовой сфере, бюджетными средствами.
Полис ОМС – это документ, подтверждающий возможность гражданина на получение безвозмездных услуг профильными учреждениями медицины в объемах базовых возможностей.
Субъекты государства имеют право расширять базовый список оказываемых медицинских услуг, учитывающий специфику отдельно взятого региона.
Внешний вид документа менялся неоднократно. Вы или ваши родственники можете иметь на руках зелёную карточку, бумажный бланк синего цвета со штрих-кодом, пластиковую карту в тонах флага России или более старый вариант полиса.
В любом случае поликлиника обязана принять вас, даже если документ давно просрочен.
Менять старый вариант полиса на новый необязательно, но рекомендуется.
Вы можете заказать пластиковую карточку с государственным гербом на красном фоне и вашими персональными данными, не имеющую срока годности. Бумажный документ менее удобен, потому как его нужно ламинировать, чтобы избежать порчи.
Выдачей соответствующих документов занимаются страховщики, входящие в специальный реестр страховых медорганизаций.
Ознакомиться с полным списком, актуальным для вашего субъекта РФ, можно через официальный веб-сайт ФФОМС. Вы самостоятельно выбираете компанию.
К примеру, если вы проживаете на территории Московской области, выберите одного из следующих страховщиков:
- «РЕСО-МЕД»;
- «МЕДСТРАХ»;
- «СОГАЗ-МЕД»;
- «КАПИТАЛ МС».
В больнице вам могут порекомендовать определённую организацию, однако решение принимаете только вы. Если вас не устраивает страховщик, заменить его возможно раз в год, отправив заявку в другую компанию до первого ноября.
В качестве условия для въезда в некоторые зарубежные страны, часто выступает оформление полиса медицинского страхования. Он в определенных ситуациях помогает избежать финансовых осложнений.
Но не стоит путать обычный полис с тем, который оформляют туристы. Его подготовка требует заблаговременного обращения. Вы можете оформить такой полис самостоятельно либо через туроператора.
Есть и другой вариант. Если вы работаете в компании, в которой действует программа ДМС, можно оформить именно такую страховку. В этом случае она вообще может обойтись бесплатно и действовать будет 12 месяцев, а не короткое время. Вам останется только узнать условия оформления и сумму покрытия.
Также прочитайте: Добровольное медицинское страхование (ДМС) — особенности и виды на территории РФ, порядок оформления
Электронный полис ОМС начнет действовать в России с 2021 года
Чтобы заказать документ дистанционно, придерживайтесь инструкции, указанной ниже:
- авторизуйтесь в личном кабинете на портале госуслуг;
- зайдите в раздел «Моё здоровье»;
- найдите в меню опцию «Подача заявления о выборе СМО»;
- заполните онлайн-форму заявки, подпишите и отправьте её;
- дождитесь получения сообщения о приёме обращения;
- посетите офис выбранной страховой компании через тридцать дней, предоставив специалисту свой паспорт, ССГПС и другие документы (при необходимости).
Услуга доступна только российским гражданам с подтверждённой учётной записью на портале. Для подписания заявки требуется иметь усиленную КЭП.
Совершеннолетние граждане также могут подать заявку через сайт Мэра Москвы. Для этого потребуется скан-копия паспорта и подписи заявителя. Если полис оформляется в виде пластиковой карточки, дополнительно понадобится фотография гражданина.
Замена на бесплатной основе осуществляется в следующих случаях:
- изменение личных данных (например, фамилии);
- обнаружение недостоверной информации;
- потеря, кража, порча документа;
- желание получить полис обновлённого образца.
Обратитесь в офис страховщика или пост его представителя в местной поликлинике, передав стандартный пакет документов. В некоторых случаях вам понадобятся дополнительные бумаги. Например, если вы измени личные данные, предоставьте специалисту свой паспорт с соответствующими отметками.
При необходимости отправить запрос возможно и через МФЦ.
Если вы хотели бы сменить страховую компанию, обратитесь с необходимыми документами к новому страховщику.
Заявку лучше отправить до 1 ноября. При более позднем обращении она будет рассмотрена только с 1 января в следующем году.
Теперь по полису пациент сам может выбрать не только поликлинику, но и федеральный медцентр. В него он может обратиться самостоятельно и оперативно получить специализированную медпомощь. Это стало возможным в связи с изменением финансирования федеральных клиник. Теперь они не зависят от страховых компаний и бюджетов регионов. Единственный их заказчик — Федеральный фонд ОМС.
Вырос объем патронажа, что обеспечит рост посещения тяжелобольных на дому. Возросли и масштабы профилактической медицинской помощи. В диспансеризацию включена ранняя диагностика диабета, онкологии. В систему ОМС включен повторный диагноз гистологии. В целях объективной постановки диагноза образцы тканей будут перепроверяться иными медиками с использованием иного оборудования и в иных лабораториях. Раньше повторная проверка проводилась за счет пациента. Тесты на выявление коронавируса также гарантированы государством. Средства, выделяемые ежегодно по программе ОМС на одного человека, выросли на 6,6 %.
Временные показатели остались на прежнем уровне. В стационарах медпомощь должна оказываться безотлагательно, ожидание скорой помощи — в пределах 20 минут. Максимум в течение суток должен прибыть по вызову терапевт.
С момента постановки онкологического диагноза до начала диспансерного наблюдения врача за пациентом не должно пройти более 3-х суток. При госпитализации специализированную медицинскую помощь придется ждать не более 14 дней. Для онкологических больных этот срок сокращен до 7 дней. При назначении лечащим врачом МРТ, ангиографии и КТ ждать пациент должен не более 14 дней. При подозрении на онкологию этот срок будет сокращен до 3-х дней.
Не все знают, что медицинская страховка дает право на получение бесплатной помощи от медицинских организаций на всей территории Росси в объеме базовой программы ОМС. Если страховой случай произошел на территории субъекта РФ, в котором полис получен, то медпомощь оказывается в объеме территориальной программы ОМС. Она обычно шире базовой.
Обладателю полиса предоставлено право избрать лечебное учреждение из всего реестра, который размещен на официальных сайтах региональных фондов ОМС. Чтобы прикрепиться к медучреждению, нужно иметь рабочий полис. Медицинские организации в основном имеют свои сайты, на которых предусмотрен сервис по закреплению за ними пациентов. Нужно просто заполнить форму с личными данными, это позволит в автоматическом режиме создать заявление. Его нужно распечатать и сдать в регистратуру выбранного учреждения. Кроме того, можно эту услугу оформить через портал «Госуслуги».
Реформа ОМС в 2021 году
При обращении за медпомощью нужно предъявить полис ОМС, кроме случаев, когда эта помощь оказывается в экстренном порядке. Медицинское учреждение, к которому гражданин прикреплен, необходимо оповестить об изменениях в фамилии, документах или смене прописки. На это отводится 30 дней.
Динамичный ритм современной жизни не всегда позволяет глубоко разобраться в вопросах системы обязательной медицинской страховки. Консультация страховщиков поможет узнать о получении качественной медпомощи.
Страховые компании в системе ОМС не являются Страховщиками. Ни по форме, ни по сути. Ошибочно применять к ним такое название. Это жаргонизм, который вводит в заблуждение потребителей страховых услуг – застрахованных по ОМС граждан. Единым и единственным страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [1].
Статус страховых компаний в системе ОМС определен статьей 14 Федерального закона 326 — ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» – это страховые медицинские организации (СМО), осуществляющие лишь отдельные полномочия Страховщика. Для этого они заключают договор с территориальными фондами ОМС с одной стороны и договора с медицинскими организациями с другой. По своей правовой природе это договора поручения, что характеризует деятельность СМО в системе ОМС как посредническую.
СМО – посредники. Это одно из ключевых правовых противоречий системы ОМС, так как посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования запрещена. Это прямо и буквально установлено в пункте 3 статьи 6 Федерального закона 165 — ФЗ «Об основах организации социального страхования в РФ», который устанавливает правовые основой системы ОМС, то есть является вышестоящим и не допускает противоречий [2].
Страховые компании в системе ОМС не оказывают услуг страхования, а значит и не несут никаких рисков, связанных со страховыми событиями. Зачем они получают лицензию на страховую деятельность в системе ОМС? Разумного ответа нет. Вероятно, это рудимент предыдущего закона об ОМС, действующего до 2011 года. В те времена, страховые компании, действительно выполняли реальную функцию Страховщика. Позднее, функцию Страховщика передали федеральному фонду ОМС, но страховые компании зачем-то оставили, наделив их функцией посредников.
Для исключений этой правовой контрадикции СМО должны быть либо выведены из системы ОМС, как посредники, либо законом нужно передать СМО функцию Страховщика.
Следует отметить, что позиция посредника СМО устраивает больше, чем позиция Страховщика: страховых рисков нет, а процентное вознаграждения с транзитного денежного потока есть. Это планово-безубыточный бизнес – деньги на деньгах.
К примеру, приблизительный расчет:
- бюджет системы ОМС на 2020 год утвержден в размер 2695,2 млрд рублей.
- из них терфонды ОМС для оплаты медпомощи получат 2 276,8 млрд рублей.
- из них 129,8 млрд рублей пойдут мимо СМО – прямо в федеральные клиники.
- остается 2 146,2 млрд рублей.
При вознаграждении в размере 0,5% — 1% от денежного потока, СМО получат 10,73 – 21,46 млрд рублей. С учетом небольшого числа игроков на этом рынке, примерно по 1 – 3 млрд рублей на компанию гарантированного дохода за посредническую деятельность без каких – либо страховых рисков.
Помимо посреднической деятельности СМО зарабатывают на штрафах, которые они взымают с медицинских организаций. Это единственный случай в законодательной системе России, когда штрафы, установленные законом, аккумулируются не в бюджет РФ и даже не в бюджет Страховщика (ФФОМС), а в бюджет коммерческой страховой компании (СМО). Чем больше штрафов, тем больше доход СМО. Это поистине гениальное решение, которое удалось пролоббировать страховым компаниям.
Страховые компании взымают штрафы с медицинских организаций, мотивируя это защитой прав Застрахованных граждан. Однако, застрахованные граждане в этом процессе не являются выгодоприобретателями. В большей части им даже неизвестно о выявленных недостатках в качестве оказанной им медицинской помощи. Выгода от плохой медицинской помощи монетизируется в пользу СМО.
Судя по динамике штрафов – это никак не влияет на рецидивы нарушений со стороны медицинских организаций. Совокупные объемы штрафов меньше не становятся. Почему? Возможно потому, что план по штрафам является составляющей частью бизнес-плана страховой компании. Или?
Если штрафы, а значит объем нарушений в медицинских организациях не уменьшается, а растет, то логично предположить, что действующая система взимания штрафов в системе ОМС имеет сомнительный эффект для обеспечения качества медицинской помощи и защиты застрахованных граждан.
Ее надо менять:
- Состав штрафных санкций следует пересмотреть. Штрафуют не за то, что влияет и обеспечивает качество медпомощи.
- Штрафы, в 100% объеме, должны аккумулироваться в бюджет Страховщика – федерального фонда ОМС. Процентную зависимость между размерами штрафов и вознаграждением страховых экспертов следует устранить.
Страховые медицинские организации в системе ОМС НЕ защищают, а препятствуют реализацию прав граждан на страховое обеспечение при наступлении страховых событий (заболеваний).
Об этом прямо свидетельствует многочисленная судебная практика.
Страховое обеспечение — базовое право граждан при страховании. Это цель страхования. Ради этого люди страхуются – платят свои деньги за страховку, в системе ОМС платят в обязательном порядке. Объем страхового обеспечения всегда измеряется в деньгах, в том числе в медицинском страховании.
В системе ОМС страховое обеспечение – это возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС [3]. Особенность медицинского страхования заключается в форме выплаты страхового обеспечения. Оно выплачивается не напрямую застрахованному лицу, а медицинской организации, оказавшей застрахованному лицу медицинскую помощь. Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, при наступлении страхового события (заболевания), является отказом в страховом обеспечении гражданину. Это грубейшее нарушение прав застрахованных граждан. По существу – обман.
Закон не устанавливает для Застрахованных по ОМС граждан ограничений в объёме страхового обеспечения [4]. Однако СМО в этом праве гражданам регулярно отказывает. Медицинские организации вынужденно обращаются в суд. Суд оценивает эти действия как нарушения прав граждан со стороны СМО, и обязывает страховые компании произвести страховые выплаты — оплату медицинским организациям оказанной медпомощи застрахованным гражданам, в так называемых «сверх объёмах».
Подобные факты нарушения прав граждан со стороны СМО фиксирует многочисленная судебная практика на протяжении десятка лет, её объем – сотни дел, миллиарды рублей. Однако, несмотря на позицию законодательной и судебной власти, выраженную в решениях судов, СМО целенаправленно, умышленно вновь и вновь нарушают базовое право Застрахованных граждан — право на страховое обеспечение при заболеваниях, входящих в программу ОМС.
Что такое полис ОМС: как и где получить в 2021 году
Несмотря на то, что в рамках системы обязательного медицинского страхования страховщики выполняют одни и те же обязанности в отношении застрахованных лиц, необходимо обратить внимание на масштабность охвата территорий (регионального или федерального) страховой медицинской организацией (СМО).
- Региональная СМО имеет возможность сопровождать оказание медпомощи рамками территориального расположения своих офисов, в то время как федеральные (крупные) – не имеют препятствий на всей территории страны.
- В крупных компаниях функционируют колл-центры, консультирующие застрахованных лиц круглосуточно и оперативно оказывающие помощь клиентам.
- При нарушении прав или возникновении разногласий с медучреждениями по вопросу лечения больных, крупные компании имеют большие возможности защитить их права.
Выбор медицинского страховщика обязательно должен опираться на постоянно обновляемый рейтинг, закреплённый специальным разделом открытого сайта ФФОМС, а также отзывы других застрахованных лиц.
Выбор страховой компании ОМС рекомендуется основывать на рейтинге, размещённом на официальном сайте ФФОМС в 2019 году. Ниже приведены актуальные сведения о первых десяти страховых компаниях по количеству обслуживаемого населения от числа застрахованных страны:
| Позиция в рейтинге | Страховщик | Рейтинг, % |
| 1. | ООО «Росгосстрах-Медицина» | 14.6 |
| 2. | АО «МАСК МАКС-М» | 12.6 |
| 3. | ОАО «СК СОГАЗ-Мед» | 11.7 |
| 4. | ООО «ВТБ МС» | 10.9 |
| 5. | ООО «Альфа Страхование МС» | 10.0 |
| 6. | ООО «ВТБ-Медицина» | 5.2 |
| 7. | ООО «РЕСО-МЕД» | 4.4 |
| 8. | ООО «Ингосстрах-М» | 4.4 |
| 9. | АО СМК «АСТРАМЕД-МС» | 2.4 |
| 10. | ЗАО «Спасские Ворота-М» | 2.3 |
Нормативно – правовыми актами об условиях и порядке заключения договоров и предоставления медпомощи ОМС закреплены обязанности:
- для жителей страны обратиться для получения полиса;
- для СМО – оформить полис ОМС.
Отказ страховщиков из системы ОМС от заключения договора с заявителем не допускается.
В случае отказа в приёме заявления необходимо поступить следующим образом:
- Получить письменный отказ оформления полиса.
- Сообщить о событии ФФОМС региона проживания.
- При непринятии мер или получении необоснованного ответа — обратиться с заявлением к органам суда и следствия.
В других случаях, например, частичный отказ в предоставлении определённой медпомощи, требует при оформлении претензии указание точных реквизитов своей СМО.
Как узнать свою страховую компанию знают далеко не все застрахованные. Процедура достаточно проста, представлена несколькими вариантами:
- обратиться к сервисам сайта ФФОМС (по номеру полиса);
- запросить информацию у любой СМО, они обязаны оформить запрос ФФОМС и проинформировать о результатах заявителя.
Выявление фактов неправомерного отказа оформления полиса при получении заявления, а также иные нарушения в отношении обслуживания граждан, могут привести к отзыву лицензии, разрешающей страховую деятельность.
Речь идет о ФЗ № 430 от 8 декабря 2020 года, который носит название «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
ВАЖНО!Это нормативно-правовой акт вступил в законную силу с 1 января 2021 года. Исключением является только второй подпункт 4 пункта статьи №1, который начал действовать непосредственно в день публикации законодательного акта.
Основными изменениями, которые были внесены в действующую систему ОМС стали:
- переход полномочий от страховых компаний к Федеральному Фонду Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) во всем, что касается медицинской помощи, которая оказывается пациентам в стенах медицинских учреждений федерального уровня. С этого момента именно ФФОМС становится ответственной организацией, которая занимается расчетами за оказанные медучреждениями услуги и контролирует их качество. Также к фонду ОМС переходит обязанность по предъявлению претензий, которые возникают у граждан при причинении вреда здоровью пациентов. Обязанность по разработке нормативных показателей, в соответствии с которыми будет оказываться медицинская помощь, а также плата за их реализацию переходит к Правительству РФ
- норматив средств, который причитается страховым компаниям за ведение дела существенно снижается . Если ранее сумма, выплачиваемая страховщикам, составляла от 1 до 2%, то теперь показатель снизился до 0,8 – 1,1% от суммы, которая поступила в лечебное учреждение, в котором наблюдался пациент
Также стоит отметить, что страховые компании с 1 января 2021 года лишены права проводить проверки медицинских учреждений. Все контролирующие функции были перераспределены в пользу ФФОМС. Изменилась и схема финансирования медучреждений.
ИНТЕРЕСНО!Также в принятом Федеральном Законе уделено внимание созданию принципиально новой государственной информационной системе обязательного медицинского страхования. Она позволит завершить переход к внедрению цифровых полисов ОЛМС и организовать эффективный электронный учет всех застрахованных граждан и медицинской помощи, которая когда-либо была им оказана.
Закон о реформе ОМС, вступивший в силу с 1 января 2021 года позволил оптимизировать систему здравоохранения. В частности, это касается улучшению финансирования медицинских учреждений федерального уровня, к которым относятся клиники при университетах и др.
Ранее эти учреждения финансировались властями региона по остаточному принципу, что негативно влияло на уровень заработной платы сотрудников и обеспеченность клиник необходимым оборудованием и медикаментами.
ИНТЕРЕСНО!Благодаря принятию этого законодательного акта ситуация может измениться, так как в действие вступает механизм целевого финансирования. В конченом итоге это отразится и на гражданах РФ – те пациенты, которые нуждались в получении высокотехнологичной помощи, смогут получить ее быстрее и качественнее.
На сегодняшний день против поправок, которые были внесены в работы системы обязательного медицинского страхования выступают преимущественно страховые организации, которые лишились части своих привилегий.
По их мнению, пациентов может ожидать:
- ограничение их прав в вопросе выбора лечебного учреждения
- сбой в работе системы выдачи направлений, выдаваемых по месту проживания пациента и возврат к системе квот
- ограничение контроля со стороны страховых компаний и, как следствие, ухудшение качества оказываемых гражданам медицинских услуг
- потеря возможности лечиться в платных клиниках по полису ОМС
До наступления 2021 года система ОМС действовала иначе. Страховые компании исполняли роль посредников в системе оказания медицинских услуг пациентам – больница оказывала услугу гражданину, а затем предъявляла счет страховой компании, которая, в свою очередь, предоставлял соответствующие документы в фонд обязательного медицинского страхования, из которого деньги перечислялись в больницу.
При этом одной из главных задач страховой компании являлась обеспечение качества услуг, предоставляемых пациентам в медицинских учреждениях. Список обязательств при этом закреплялся в договоре, который оформлялся при получении гражданином полиса ОМС.
Если условия такого договора были нарушены – страховая компания выступала посредником при урегулировании конфликта между пациентом и медицинской организацией.
Дополнительно страховые компании осуществляли проверки качества оказываемых медицинских услуг. Проводилась независимая экспертиза, а за нарушения, найденные в ее рамках, на медучреждения накладывались штрафы.
ИНТЕРЕСНО!За ведение дел пациентов страховики получали от 1 до 2% от суммы, которая перечислялась лечебному учреждению из ФФОМС.
САО «ВСК» с 1992 года осуществляет страховую деятельность, занимая лидирующие позиции на рынке страховых услуг. Отличительная характеристика лучшего страхового дома России – высокий уровень сервиса, трижды отмеченный благодарностью президента за большой вклад в развитие страхового дела. Компания является системообразующей, входит в ТОП-10 лидеров по сборам страховых премий. Предоставляет более 100 современных страховых услуг. Обслуживает близко 300 000 организаций, 30 млн. граждан. На протяжении 7 лет ежегодно подтверждает исключительно высокой надежности («А++») по версии рейтингового агентства «Эксперт РА».
Дополнительные причины выбрать страховую компанию «ВСК»:
- Более 400 филиалов, отделений в 80 городах России, включая Москву.
- Налаженная система перестрахования рисков в крупнейших мировых перестраховочных компаниях – Hannover Re, Munich Re, Swiss Re, Partner Re, SCOR, синдикаты Lloyd’s, АО «РНПК».
- Обслуживание частных лиц, компаний.
- Предоставление универсальных страховых продуктов с наиболее приемлемым простым процессом заключения через личный кабинет онлайн.
- Круглосуточная консультация по телефону.
- Широкое взаимодействие с финансовыми учреждениями, партнерскими банками.
- Членство в некоммерческих и общественных организациях (ВСС, РСА, НССО, НАСАО, РААКС, АРБ). Компания имеет аккредитацию при ФГУП «ЦЭНКИ» на страховую защиту космических рисков.
- Возможность расчета полиса онлайн посредством электронного калькулятора.
- Урегулирование вопросов по страховому случаю онлайн за 5 минут без визита в офис.
- Сезонные акции, скидки на страховые услуги (защиту здоровья, жизни) при регистрации на сайте или в мобильном приложении для iOSAndroid.
- Хранение страховых полисов в личном кабинете пользователя.
- Регулярное усовершенствование, расширение списка популярных услуг для физических лиц (защита путешествий, имущества, здоровья, авто).
- Хорошо развитые страховые услуги по защите бизнеса. Компания «ВСК» рассматривает случаи повреждения транспорта, имущества, гражданской ответственности, жизни, грузов, отраслевой деятельности
Уставный капитал САО «ВСК» 3,65 млрд. рублей. Среднесписочное количество персонала составляет 6000 человек, страховых агентов – 2558 единиц (страховые организации, юрлица), страховых агентов – физических лиц – 9493 человек, включая индивидуальных предпринимателей.